食管癌的检查及放疗规范

    食管癌是世界上第七大常见肿瘤，占全部癌症的5%，男性发病率是女性的两倍。食道癌在发达国家较为少见，为常见肿瘤的第15位，而发展中国家较为常见，为第四位。世界上每年几乎近50%的病例发生在中国。
　　食管癌病因分析表明食管癌的发生与贫穷、饮食受限有关。致癌因素可能为酒精，吸烟，硝酸盐和亚硝酸，腌制食物和过热饮食，水果和蔬菜摄入缺乏。
    [诊断要点]
    (一) 临床表现:
    1. 症状：早期症状轻微,时隐时现。可表现为吞咽梗噎感、吞咽疼痛、呃逆、胸骨后闷胀不适等。中晚期表现为进行性吞咽困难、吐泡沫状粘液、胸背后痛。
    2. 体征：部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大。病变累及喉返神经者，可有声嘶，声带麻痹。
    （二）分期检查：
    1． 详细询问病史和仔细的体格检查。
    2． 影像学检查：
    （1） 食管钡餐造影：能够了解病变的部位，长度，粘膜改变、是否有溃疡穿孔征象以及X线病理分型（髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型）。
    （2） CT或MRI检查：了解病变的外侵程度，与周围器官的关系，纵隔淋巴结转移情况。为合理选择治疗方案提供依据（是否适合手术），为放疗计划设计提供参考。
    （3） 食管腔内超声检查：有利于更为准确的术前和放疗前分期诊断。该检查方法尚不普及。
    3． 细胞学和/或病理检查：食管拉网细胞学检查，锁骨上淋巴结穿刺细胞学检查。锁骨上淋巴结活检或食管镜下取组织活检。以获得组织学诊断。
    4． 食管镜检查：观察肿瘤的部位、大小和形态。同时取得组织学和/或细胞学检查。
    [治疗]
    （一） 治疗原则：
    1． 手术和放疗是食管癌的主要治疗手段。
    2． 术前放疗能够提高手术切除率，降低T分期，降低淋巴结转移率，对生存率有一定程度的提高。
    3． 手术后有残存的病例宜行术后放疗；术后病理诊断肿瘤有外侵或有淋巴结转移的病例术后放疗可能有益。
    4． 颈段和上胸段食管癌放射治疗敏感，可首选根治性放射治疗或放疗加手术的综合治疗。
    5． 术前化放综合治疗，放疗和化疗的综合治疗是目前临床应用研究的趋势。
    （二） 放射治疗
    1． 根治性放疗的适应证：病人一般情况中等；病灶长度一般不超过8cm；无严重食管梗阻，能进半流质饮食；无锁骨上淋巴结转移，无声音嘶哑，无远地转移；无穿孔前X线征象；无显著胸背疼痛。
    2． 姑息性放疗适应证：用于不适合根治性放疗的病人，治疗目的是减轻痛苦，改善生活质量，延长生命。
    3． 放射治疗计划设计：
    （1） 靶区的确定：根据食管钡餐造影片确定病变的长度，放射野的上下界在病变上下端外放3－4cm。CT扫描有助于确定肿瘤的横向侵犯范围。射野宽度可根据CT所示病变宽度外放1－2cm。
    （2） 照射野设计：采用多野照射技术（如前野＋两后斜野，前后野＋前斜和后斜野，等）。要确保靶区内剂量分布均匀，同时注意保护正常组织（脊髓、肺和心脏）。
    （3） 根据治疗计划，在模拟机下定位设野，确定治疗计划是否能够实现，以及对机架角和机头角（head angle）进行必要的调整。
    （4） 照射的时间－剂量：采用60Coγ线或4－8MV X线照射，每周5次，每次180－200cGy，总剂量60－70Gy/6－7周。也可以采用超分割照射，后加速分割照射等技术。
    （5） 疗中观察检查项目：除一般的临床观察项目和临床症状的改善情况外，要注意观察放射性食管炎、放射性肺炎的出现时间和程度并进行分级。疗中1－2次的食管钡餐检查，模拟机下校位，以便了解治疗效果，及时修正治疗计划。另外，食管癌病人因进食困难，摄入量不足，常伴有营养不良，要注重支持治疗。

    3． 腔内近距离后装放射治疗，主要应用于病灶浸润不深或根治性放疗后局部复发病人，治疗应与外照射配合进行。
    （二〕 术前放射治疗
    术前放疗可以缩小局部肿瘤，杀伤活跃的癌细胞，使肿瘤周围小血管和淋巴管闭塞，从而提高手术切除率，降低转移率。主要适用于估计有可能手术切除的病例。通常术前照射20～40Gy/2～4周，休息2～4周后手术。
    （三） 术后放射治疗
    手术中原发灶或局部转移灶有残留或切端阳性时，放银夹标记，术后伤口愈合即可放射治疗。一般在术后2～4周后照射50～60Gy/5～6周。根治术后切缘阴性、淋巴结阴性，给予预防性照射50Gy/5周，较局部复发或转移后再照射好。
    （四） 放射治疗与药物综合治疗
    目前还在研究阶段，一般认为DDP、5－Fｕ等化疗药物对射线有增敏作用。特别是DDP，在放射治疗中同时应用DDP40～60ｍｇ/周静滴，作为增敏剂可以提高疗效。

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